Bernadett Frida Farkas, Mental Health Sciences Doctoral School, Semmelweis University, Budapest, Hungary
Zsofia K., Faculty of Education and Psychology, Institute of Education, Eötvös Loránd University, Budapest,
Nóra Kollárovics1, School of Health in Social Sciences, University of Edinburgh, Edinburgh, UK
Judit Balázs Department of Developmental and Clinical Child, Psychology, Faculty of Education and Psychology, Institute of Psychology, Eötvös Loránd University, Budapest, Hungary
20 Νοεμβρίου 2022
Περίληψη
Τα τελευταία 10 χρόνια, υπάρχει αυξανόμενο ενδιαφέρον για την αυτοτραυματική συμπεριφορά (ΑΣ) μεταξύ των εφήβων. Η συχνότητα εμφάνισης της ΑΣ κυμαίνεται μεταξύ 16 και 22% στο δείγμα της κοινότητας, με τις γυναίκες να είναι πιο πιθανό να εμπλακούν σε ΑΣ. Υπάρχουν αντικρουόμενα αποτελέσματα σχετικά με την παγκόσμια κατανομή της συχνότητας εμφάνισης της ΑΣ και το κατά πόσον η ΑΣ έχει αυξηθεί τον 21ο αιώνα. Στόχος μας στην παρούσα μελέτη ήταν να διεξάγουμε μια συστηματική αναζήτηση και μετα-ανάλυση σχετικά με τη συχνότητα εμφάνισης της ΑΣ σε εφήβους κατά τη διάρκεια των δημοσιευμένων εργασιών των τελευταίων 5 ετών και να εξετάσουμε τις διαφορές μεταξύ φύλου, ηπείρου και έτους. Πραγματοποιήσαμε μια συστηματική αναζήτηση τον Ιούνιο του 2020 σε έξι βάσεις δεδομένων (PubMed, Scopus, Web of Science, OVID Medline, PsycINFO, EBSCO) με τρεις κύριους όρους αναζήτησης: «αυτοτραυματική συμπεριφορά», «επιπολασμός» και «εφηβεία». Τα κριτήρια ένταξης των άρθρων ήταν (α) γραμμένα στα αγγλικά· (β) δημοσιευμένα μεταξύ 1ης Ιανουαρίου 2015 και 18ης Ιουνίου 2020· και (γ) επικεντρώθηκε σε ένα δείγμα κοινότητας. Πρώτα εξετάστηκαν οι τίτλοι και οι περιλήψεις σχετικών άρθρων. Στη συνέχεια, διαβάστηκαν τα σχετικά πλήρη κείμενα και συλλέχθηκαν όσα πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης. Για τη διεξαγωγή των αναλύσεων χρησιμοποιήθηκε το λογισμικό Comprehensive Meta-Analysis. Μετά τη διαδικασία διαλογής 97, τα άρθρα συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση. Η ηλικία των δειγμάτων κυμαινόταν από 11,00 έως 18,53 έτη. Η συνολική μέση συχνότητα εμφάνισης αυτοτραυματισμού χωρίς αυτοκτονία στις μελέτες ήταν 16%. Υπήρξε σημαντική διαφορά μεταξύ των φύλων: οι γυναίκες ανέφεραν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης από τους άνδρες (19,4% και 12,9% αντίστοιχα). Διαπιστώθηκε σημαντικά υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης μεταξύ των ασιατικών άρθρων από ό,τι σε εκείνα από άλλες ηπείρους (19,5% και 14,7% αντίστοιχα). Η συχνότητα εμφάνισης των SIB δεν άλλαξε σημαντικά μεταξύ 2013 και 2018. Η τρέχουσα έρευνα εφιστά την προσοχή στην υψηλή συχνότητα εμφάνισης των SIB μεταξύ των εφήβων, ιδίως μεταξύ των γυναικών και όσων ζουν στην Ασία. Είναι σημαντικό να αντιμετωπιστεί αυτή η συμπεριφορά, τόσο όσον αφορά την πρόληψη όσο και την παρέμβαση.
Ιστορικό
Η αυτοτραυματιστική συμπεριφορά (ΑΑ) είναι ένα φαινόμενο κατά το οποίο ένα άτομο προκαλεί άμεση και σκόπιμη βλάβη στον εαυτό του. Στη βιβλιογραφία χρησιμοποιούνται διάφοροι όροι, όπως μη αυτοκτονικός αυτοτραυματισμός (ΑΑ), σκόπιμος αυτοτραυματισμός (ΕΑ), αυτοτραυματισμός και αυτοτραυματισμός. Η ΑΑ μπορεί να θεωρηθεί ως μια κατηγορία συμπεριφορών σε ένα φάσμα από την ΑΑΑ – στην οποία το άτομο δεν έχει πρόθεση θανάτου – έως την απόπειρα αυτοκτονίας (ΑΑ), η οποία είναι μια μορφή αυτοκτονικής συμπεριφοράς. Αν και η ΑΑΑ και η ΑΑ είναι δύο ξεχωριστές συμπεριφορές, δεν είναι πάντα εύκολο να αποφασιστεί εάν υπήρχε αυτοκτονική πρόθεση πίσω από την ΑΑΑ, και σε αυτήν την περίπτωση, είναι δύσκολο να τις διαχωρίσουμε. Επιπλέον, η συννοσηρότητα μεταξύ της αυτοκτονικής ανωμαλίας (NSSI) και των αυτοκτονικών συμπεριφορών είναι περίπου 50% στους παραδοσιακούς και 70% στους κλινικούς πληθυσμούς. Προηγούμενη έρευνα έχει δείξει ότι ο υψηλότερος κίνδυνος SA σχετίζεται με τα ακόλουθα όσον αφορά την NSSI: μεγαλύτερη συχνότητα, περισσότερες μέθοδοι και μεγαλύτερη διάρκεια. Αρκετές μετα-αναλύσεις που διεξήχθησαν τα τελευταία 20 χρόνια έχουν επικεντρωθεί στη συχνότητα εμφάνισης της αυτοκτονικής ανωμαλίας (SIB).
Με βάση τις προηγούμενες μετα-αναλύσεις, η επικράτηση των SIB δείχνει σημαντική αύξηση τη δεκαετία του 1990, αλλά στη συνέχεια στασιμότητα από το 2005 [9, 10]. Οι Gillies et al. (2018) διαπίστωσαν ότι η επικράτηση σε όλη τη ζωή αυξήθηκε με την πάροδο του χρόνου από το 1990 έως το 2015, και οι Muehlenkamp et al. (2012) δεν βρήκαν σημαντική διαφορά στην επικράτηση των NSSI και DSH μεταξύ 2005 και 2011. Σύμφωνα με προηγούμενες μετα-αναλύσεις, μεταξύ 1990 και 2015, η μέση επικράτηση των SIB σε όλη τη ζωή μεταξύ των εφήβων είναι μεταξύ 16,9 και 19,7%.
Υπάρχουν αντικρουόμενα αποτελέσματα σχετικά με τις διαφορές μεταξύ των φύλων στη συχνότητα εμφάνισης των SIB [6, 9–12]. Ορισμένες έρευνες έχουν δείξει ότι οι γυναίκες έχουν συχνότητα εμφάνισης SIB σε όλη τη ζωή δύο έως τρεις φορές υψηλότερη από τους άνδρες, ενώ άλλες μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι η διαφορά μεταξύ των φύλων δεν εμφανίζεται καθόλου ή, αν εμφανίζεται, σε μικρότερο βαθμό.
Όπως φαίνεται στον Πίνακα 1, τα αποτελέσματα είναι αντικρουόμενα ως προς το εάν υπάρχει διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης της NSSI και της DSH. Οι Muehlenkamp et al. (2012) δεν βρήκαν καμία σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο φαινομένων, ωστόσο οι Gillies et al. (2018) και Lim et al. (2019) βρήκαν σημαντικά υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης της NSSI από ό,τι της DSH. Η χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης της NSSI σε όλη τη ζωή ήταν 18%, ενώ η υψηλότερη ήταν 22,9%. Ταυτόχρονα, η χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης της DSH σε όλη τη ζωή ήταν 11,4%, ενώ η υψηλότερη ήταν 16,1%. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, σε αντίθεση με την NSSI, η DSH μπορεί να είναι αυτοκτονική και μη αυτοκτονική, αλλά πρέπει να είναι ένας μη θανατηφόρος αυτοτραυματισμός.
Υπάρχουν επίσης αντικρουόμενα αποτελέσματα σχετικά με τις διαφορές μεταξύ των ηπείρων στην επικράτηση της SIB. Ενώ οι Swannell et al. (2014) δεν βρήκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ηπείρων στην επικράτηση της SIB, οι Gillies et al. (2018) τις βρήκαν: Η Σουηδία είχε την υψηλότερη και η Νορβηγία τη χαμηλότερη επικράτηση αυτοτραυματισμού στη μετα-ανάλυση. Οι Lim et al. διαπίστωσαν ότι η επικράτηση τόσο της NSSI όσο και της DSH σε όλη τη ζωή ήταν υψηλότερη σε μη δυτικές χώρες από ό,τι στις δυτικές χώρες.
Οι προαναφερθείσες προηγούμενες μετα-αναλύσεις υπογραμμίζουν ότι αυτά τα αντικρουόμενα αποτελέσματα μπορεί να οφείλονται στις μεγάλες διαφορές μεταξύ των μελετών που συμπεριλήφθηκαν σε μεθοδολογικούς παράγοντες (π.χ., μέθοδος δειγματοληψίας, μέτρηση, μέση ηλικία του δείγματος), στους ορισμούς της αυτοκτονικής ανωμαλίας (π.χ., με ή χωρίς αυτοκτονική πρόθεση) ή στον τόπο συλλογής δεδομένων.
Στόχοι
Λόγω των μέχρι τώρα αντικρουόμενων αποτελεσμάτων, ο στόχος μας σε αυτή τη μελέτη ήταν να παρακολουθήσουμε προηγούμενες μετα-αναλύσεις σχετικά με τη συχνότητα εμφάνισης SIB σε δείγματα εφηβικής κοινότητας. Εστιάσαμε σε δεδομένα που δημοσιεύθηκαν μεταξύ 2015 και 2020. Η πρώτη μας υπόθεση ήταν ότι η συχνότητα εμφάνισης SIB δεν άλλαξε με την πάροδο του χρόνου μεταξύ της εξεταζόμενης περιόδου (2015 και 2020) τόσο για τις γυναίκες όσο και για τους άνδρες. Η δεύτερη υπόθεση μας ήταν ότι οι γυναίκες ανέφεραν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ιστορικού SIB από τους άνδρες.
ριν εξετάσουμε αυτές τις υποθέσεις, διερευνήσαμε τα ακόλουθα ερωτήματα: (α) Τι είδους ορισμοί των SIB χρησιμοποιούνται; (β) Τι είδους αξιολογήσεις χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση των SIB; (γ) Ποια ήταν η μέθοδος δειγματοληψίας; (δ) Πού συλλέχθηκαν τα δεδομένα των μελετών που συμπεριλήφθηκαν; (ε) Ποια ήταν η μέση ηλικία του δείγματος; (στ) Εξαιρέθηκε η αυτοκτονική πρόθεση από τον ορισμό των SIB;
Μεθοδολογία
Αναζήτηση βιβλιογραφίας
Πραγματοποιήσαμε μια συστηματική αναζήτηση βιβλιογραφίας στις 18 Ιουνίου 2020. Χρησιμοποιήσαμε έξι ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων βιβλιογραφίας: Pub-Med, Scopus, Web of Science, OVID Medline, PsycINFO και EBSCO Discovery Service για το Πανεπιστήμιο Semmelweis. Οι όροι αναζήτησης ήταν οι εξής: «μη αυτοκτονικός» Ή μη αυτοκτονικός Ή «αυτοτραυματισμός*» Ή «αυτοτραυματισμός» Ή «αυτοτραυματισμός» Ή παρααυτικός* Ή «αυτοτραυματισμός» ΚΑΙ επιπολασμός ΚΑΙ έφηβος ΟΧΙ «κλινική δοκιμή» Ή «αναφορά περίπτωσης» Ή ανασκόπηση. Προστέθηκαν δύο φίλτρα: (α) ημερομηνία μεταξύ 1ης Ιανουαρίου 2015 και 18ης Ιουνίου 2020 και (β) αγγλική γλώσσα. Χρησιμοποιήσαμε το λογισμικό End-Note X9 για να αφαιρέσουμε διπλότυπα και να ελέγξουμε τις 374 αναζητήσεις.
Κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού
Για να συμπεριληφθούν, οι μελέτες έπρεπε να αναφέρουν την επικράτηση της SIB στην εφηβεία σε ένα δείγμα κοινότητας σε ένα δημοσιευμένο άρθρο γραμμένο στα αγγλικά. Χρησιμοποιήσαμε τον όρο “adolescen*” μεταξύ των όρων αναζήτησής μας και συμπεριλάβαμε μελέτες με ηλικιακό εύρος 11-18 ετών. Ωστόσο, σε ορισμένα άρθρα αυτό το ηλικιακό εύρος ήταν ευρύτερο (τα 22 έτη ήταν η μεγαλύτερη), επομένως από αυτές συμπεριλάβαμε στην τελική ανάλυση μόνο εκείνες τις μελέτες όπου η μέση ηλικία του δείγματος ήταν η εφηβεία. Για λεπτομέρειες, βλ. Πίνακα 2.
Όταν πολλαπλές μελέτες αναφέρθηκαν στην ίδια βάση δεδομένων, συμπεριλάβαμε αυτές με το μεγαλύτερο μέγεθος δείγματος, αυτές που παρείχαν δεδομένα ξεχωριστά για άνδρες και γυναίκες και αυτές που παρείχαν αποτελέσματα παρακολούθησης. Αυτό οδήγησε στον αποκλεισμό έξι μελετών. Επιπλέον, επικοινωνήσαμε μέσω email με τους συγγραφείς άρθρων από τα οποία δεν ήταν δυνατή η εξαγωγή δεδομένων επιπολασμού. Σε περίπτωση που δεν λάβαμε επαρκή στατιστικά στοιχεία, αποκλείσαμε τη μελέτη (π.χ., Carvalho et al., 2015). Η μεθοδολογία αυτής της ανασκόπησης ακολουθεί τις κατευθυντήριες γραμμές PRISMA.
Εξαγωγή δεδομένων
Δύο συγγραφείς (BFF, NK) κωδικοποίησαν τις ακόλουθες πληροφορίες:
(1) βιβλιογραφικές πληροφορίες: συγγραφείς, έτος δημοσίευσης και συλλογής δεδομένων·
(2) πληροφορίες δείγματος: ηλικιακό εύρος και μέση ηλικία του δείγματος, αναλογία φύλων, χώρα και ήπειρος από την οποία στρατολογήθηκε το δείγμα, αντιπροσωπευτικότητα του δείγματος της κοινότητας, σχεδιασμός·
(3) μέτρηση του SIB: μέσο μέτρησης, αυτοκτονική πρόθεση, ορολογία·
(4) πληροφορίες για το μέγεθος του αποτελέσματος: εκτίμηση επιπολασμού και μέγεθος δείγματος.
Η αξιοπιστία μεταξύ των δύο κωδικοποιητών κυμαινόταν από 73 έως 100%. Σε περίπτωση που δεν κατέστη δυνατή η επίτευξη συναίνεσης μεταξύ των δύο κωδικοποιητών, ζητήθηκε η γνώμη των άλλων δύο συγγραφέων (ZKT, JB).
Για να ελέγξουμε τις υποθέσεις μας, προτιμήσαμε να συμπεριλάβουμε τις εκτιμήσεις επιπολασμού ξεχωριστά για άνδρες και γυναίκες, εάν μια μελέτη ανέφερε αυτά τα στοιχεία. Για τις διαχρονικές μελέτες, η επιπολασμός σε όλα τα σημεία μέτρησης κωδικοποιήθηκε. Ωστόσο, υπολογίστηκε ο μέσος όρος τους για να υπολογιστεί το μέγεθος του αποτελέσματος για μια μελέτη πριν συμπεριλάβουμε τα δεδομένα σε οποιεσδήποτε αναλύσεις. Κάναμε μια εξαίρεση όταν οι εκτιμήσεις επιπολασμού ήταν διαθέσιμες ξεχωριστά για άνδρες και γυναίκες σε ένα χρονικό σημείο αλλά όχι σε κάποιο άλλο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, επιλέξαμε να συμπεριλάβουμε μόνο τις εκτιμήσεις στο χρονικό σημείο κατά το οποίο αναφέρθηκαν ξεχωριστά για άνδρες και γυναίκες.
Κατά τη διάρκεια της κωδικοποίησης, έπρεπε να προσθέσουμε ορισμένες βαθμολογίες που δεν αναφέρθηκαν στις πρωτογενείς μελέτες. Για μελέτες που ανέφεραν μόνο το ηλικιακό εύρος, προσθέσαμε τη μέση ηλικία ως τον γεωμετρικό μέσο όρο του εύρους. Για μελέτες που δεν ανέφεραν το έτος συλλογής δεδομένων, αφαιρέσαμε 2 έτη από το έτος δημοσίευσης (για παρόμοια διαδικασία, βλ. Protzko et al., 2020).
Στατιστικές αναλύσεις
Χρησιμοποιήσαμε το λογισμικό Ολοκληρωμένης Μετα-Ανάλυσης για τη διεξαγωγή των αναλύσεων. Εφαρμόσαμε ένα μοντέλο τυχαίων επιδράσεων. Όταν μια μελέτη ανέφερε αποτελέσματα σε περισσότερα από ένα χρονικά σημεία, τα καταχωρίσαμε όλα στο λογισμικό, το οποίο λαμβάνει τον μέσο όρο μεταξύ πολλαπλών χρονικών σημείων πριν από την εισαγωγή μιας μελέτης στον γενικό μέσο όρο. Κάναμε μια εξαίρεση κατά τη διεξαγωγή αναλύσεων μετα-παλινδρόμησης σχετικά με το έτος συλλογής δεδομένων και τη μέση ηλικία του δείγματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, επιλέξαμε μόνο το πρώτο χρονικό σημείο από αυτές τις διαχρονικές μελέτες για να συμπεριληφθεί. Αντίθετα, λάβαμε υπόψη τις εκτιμήσεις για άνδρες και γυναίκες όταν αναφέρθηκαν ξεχωριστά σε μια μελέτη ως ανεξάρτητα μεγέθη επιδράσεων σε όλες τις αναλύσεις. Οι ακραίες τιμές ελέγχθηκαν με βάση ένα τυποποιημένο υπόλοιπο που υπερέβαινε το ±3,29.
Ελέγξαμε τα αποτελέσματα σύμφωνα με διάφορες μεταβλητές συντονισμού. Κατά την εξέταση των αποτελεσμάτων σύμφωνα με τις διαφορετικές ηπείρους και την αυτοκτονική πρόθεση, πραγματοποιήσαμε μια ανάλυση υποομάδων για να τα αντιπαραβάλουμε στατιστικά. Συμπεριλάβαμε μόνο υποομάδες με τουλάχιστον τέσσερα μεγέθη επιδράσεων σε αυτήν την ανάλυση (για μια παρόμοια διαδικασία βλ. Takacs και Kassai 2019).
Αποτελέσματα
Συμπεριλαμβανόμενες μελέτες
Συνολικά, σε αυτήν τη μετανάλυση συμπεριλήφθηκαν συνολικά 97 άρθρα. Εντοπίσαμε 178 μεγέθη αποτελεσμάτων (βλ. Σχήματα 1, 2 και Πίνακα 2). Υπήρχαν έξι μεγέθη ακραίων αποτελεσμάτων που αποκλείσαμε. Συνολικά, είχαμε δεδομένα από 439.818 συμμετέχοντες. Η συνολική μέση επικράτηση SIB στις μελέτες ήταν 16,0% (διάστημα εμπιστοσύνης 95% [CI], k = 172). Αυτό ήταν ένα ετερογενές αποτέλεσμα, Q(171) = 30.136,96, p < 0,001, I2 = 99,43 τ2 = 0,44. Στην αξιολόγησή μας για τη μεροληψία δημοσίευσης, το τεστ Egger έδειξε σημαντική ασυμμετρία (τομή = -2,88, p = 0,046), αλλά το διάγραμμα χοάνης έδειξε μια συμμετρική κατανομή με βάση την οπτική επιθεώρηση, η οποία επιβεβαιώθηκε από μη τεκμαρτές μελέτες στη διαδικασία trim-and-fill των Duval και Tweedie.
Μεταξύ των 97 άρθρων που συμπεριλήφθηκαν, 74 ανέφεραν δεδομένα επιπολασμού για γυναίκες και άνδρες ξεχωριστά. Αναφέρθηκαν 79 μεγέθη αποτελεσμάτων για τις γυναίκες. Δύο μεγέθη αποτελεσμάτων ήταν ακραίες τιμές και επομένως εξαιρέθηκαν. Βρήκαμε μια μέση επιπολασμό 19,4% για τις γυναίκες, 95% CI, k = 77. Αυτή η επίδραση ήταν ετερογενής, Q(76) = 8.660,74, p < 0,001, I2 = 99,12 τ2 = 0,29. Αναφέρθηκαν 75 μεγέθη αποτελεσμάτων για τους άνδρες. Ένα μέγεθος ακραίου αποτελέσματος εξαιρέθηκε. Βρήκαμε μια μέση επιπολασμό 12,9%, 95% CI [11,3, 14,8], k = 74. Και πάλι, αυτό ήταν ένα ετερογενές αποτέλεσμα, Q(74) = 10.315,75, p < 0,001, I2 = 99,2 τ2 = 0,43.
Όροι και ορισμοί της SIB στις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν
Η ορολογία της SIB δεν ήταν ομοιόμορφη στις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν. Όλες οι μελέτες όρισαν την SIB ως σκόπιμη αυτοτραυματισμό, αλλά όχι όλες την όρισαν ως μη αυτοκτονική πρόθεση. Εβδομήντα δύο άρθρα (73,5%) έκαναν σαφή διάκριση μεταξύ αυτοκτονικής και μη αυτοκτονικής πρόθεσης.
Υπήρχαν 11 διαφορετικοί όροι για την SIB στις 97 δημοσιεύσεις που συμπεριλήφθηκαν. Ο όρος που χρησιμοποιήθηκε πιο συχνά ήταν η NSSI. Αυτή η έκφραση εμφανίστηκε σε 60 άρθρα (βλ. Πίνακα 3).
Μετρήσεις του SIB στις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν
Μεταξύ των μελετών που συμπεριλήφθηκαν, βρήκαμε διαγνωστικές συνεντεύξεις, αυτοαναφερόμενα ερωτηματολόγια και ερωτήσεις ενός στοιχείου για τη μέτρηση του SIB. Δύο μελέτες μέτρησαν το NSSI με βάση τα κριτήρια του DSM-5. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο ερωτηματολόγιο ήταν το Everydeberate Self-Harm Inventory, το οποίο αναφέρθηκε σε 13 άρθρα. Το Everyday of States About Self-Injury χρησιμοποιήθηκε σε πέντε μελέτες και η Functional Assessment of Self-Mutilation χρησιμοποιήθηκε επίσης σε πέντε.
Τα μεγέθη των αποτελεσμάτων που βασίζονται σε ένα μόνο στοιχείο για την αξιολόγηση του SIB βρήκαν μέση επικράτηση 11,6%, 95% CI, k = 31. Βρήκαμε 14,8%, 95% CI, k = 60, σε μελέτες που χρησιμοποίησαν μη επικυρωμένα ερωτηματολόγια. Τα ερωτηματολόγια που είχαν επικυρωθεί για άλλες κατασκευές έδειξαν μέση επικράτηση 14,7%, 95% CI, k = 6. Τέλος, τα ερωτηματολόγια που είχαν επικυρωθεί για SIB έδειξαν το υψηλότερο μέσο ποσοστό: 18,9%, 95% CI, k = 77. Για τα αποτελέσματα ξεχωριστά για άνδρες και γυναίκες, βλ. το Συμπληρωματικό Υλικό. Μόνο μία μελέτη χρησιμοποίησε διαγνωστική συνέντευξη και ανέφερε δύο μεγέθη επίδρασης. Ο μέσος όρος αυτών έδειξε παρόμοια εκτίμηση με τον γενικό μέσο όρο (14,2% (95% CI, k = 2), πιο συγκεκριμένα, 18,7% για τις γυναίκες και 10,2% για τους άνδρες).
Δειγματοληψία
Από τα 172 μεγέθη φαινομένων, τα 99 βασίστηκαν σε δειγματοληψία ευκολίας. Αυτά έδειξαν μέση επικράτηση 15,2%, 95% CI. Δεκαοκτώ μεγέθη φαινομένων βασίστηκαν σε δείγματα που εφάρμοσαν τυχαιοποίηση, δείχνοντας επικράτηση 24,7%, 95% CI. Για 55 μεγέθη δειγμάτων, το δείγμα ήταν αντιπροσωπευτικό του πληθυσμού. Αντιπροσωπευτικά δείγματα έδειξαν συγκεντρωτική επικράτηση 15,1%, 95% CI. Παρόμοιο μοτίβο παρατηρήθηκε για γυναίκες και άνδρες (βλ. Συμπληρωματικό Υλικό).
Τόπος συλλογής δεδομένων των μελετών που συμπεριλήφθηκαν
Από τα 98 άρθρα που συμπεριλήφθηκαν, εντοπίσαμε τρεις συνεργασίες στις οποίες συλλέχθηκαν δεδομένα σε πολλές χώρες. Για τα υπόλοιπα, τα δεδομένα συλλέχθηκαν σε μία μόνο χώρα. Όταν εξετάσαμε τα αποτελέσματα σε όλα τα μεγέθη επιδράσεων, παρατηρήσαμε διαφορές ανάλογα με την ήπειρο στην οποία είχαν συλλεχθεί τα δεδομένα. Υπήρχαν τρία μεγέθη επιδράσεων σε δύο δημοσιεύσεις από τη Νότια Αμερική που έδειξαν μέση επικράτηση 33%, 95% CI, και βρήκαμε δύο μεγέθη επιδράσεων σε μία δημοσίευση από την Αφρική που έδειξαν μέση επικράτηση 24,4%, 95% CI, και δεδομένα για δύο μεγέθη επιδράσεων που δημοσιεύθηκαν στο ίδιο άρθρο συλλέχθηκαν στη Βόρεια Αμερική, την Αυστραλία και την Ωκεανία ως μέρος μιας διεθνούς συνεργασίας που έδειξε επικράτηση 2,6%, 95% CI. Αυτές οι κατηγορίες εξαιρέθηκαν από την ανάλυση υποομάδων, καθώς περιείχαν λιγότερα από 4 μεγέθη αποτελεσμάτων. Αφού τα εξαιρέσαμε, παρατηρήσαμε μια σημαντική διαφορά μεταξύ των εκτιμήσεων επιπολασμού από τις διαφορετικές ηπείρους (βλ. Πίνακα 4), Q(3) = 10,97, p = 0,012. Πιο συγκεκριμένα, οι εκτιμήσεις επιπολασμού από την Ασία (19,5%, 95% CI, k = 51) ήταν σημαντικά μεγαλύτερες από εκείνες από τις άλλες τρεις ηπείρους (14,6%, 95% CI, k = 114), Q(1) = 11,20, p = 0,001. Όπως φαίνεται στον Πίνακα 4, η επίδραση της ηπείρου ήταν παρόμοια όταν εξετάσαμε τα μεγέθη αποτελεσμάτων για τα γυναικεία και τα ανδρικά δείγματα ξεχωριστά.
Μέση ηλικία των συμπεριλαμβανόμενων δειγμάτων
Για την αξιολόγηση των επιδράσεων της μέσης ηλικίας των δειγμάτων, επιλέξαμε να επικεντρωθούμε στο πρώτο σημείο μέτρησης στις 17 διαχρονικές μελέτες. Σε αυτήν την ανάλυση, εμφανίστηκαν επτά ακραίες τιμές που στη συνέχεια εξαιρέθηκαν. Για έξι επιπλέον μεγέθη επιδράσεων δεν μπορέσαμε να εξαγάγουμε την ηλικία του δείγματος και, ως εκ τούτου, αυτά εξαιρέθηκαν επίσης από αυτήν την ανάλυση. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα 165 μεγέθη επιδράσεων. Η μέση ηλικία του δείγματος κυμαινόταν από 11,00 έως 18,53 έτη. Η μέση ηλικία του δείγματος δεν είχε σημαντική επίδραση στο μέγεθος του επιδράσματος (συντελεστής = 0,067, p = 0,12). Για τα αποτελέσματα ξεχωριστά για άνδρες και γυναίκες, βλ. τα Συμπληρωματικά Υλικά.
Για να βεβαιωθούμε ότι οι διαχρονικές μελέτες από τις οποίες επιλέξαμε να συμπεριλάβουμε την πρώτη εκτίμηση σε αυτήν την ανάλυση δεν επηρέασαν τα αποτελέσματα πιθανώς αναφέροντας σε σημαντικά νεότερα δείγματα, εκτελέσαμε επίσης το μοντέλο παλινδρόμησης στις διατομεακές μελέτες μόνο ως ανάλυση ευαισθησίας. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα να συμπεριληφθούν 134 μεγέθη αποτελεσμάτων. Και πάλι, η μέση ηλικία του δείγματος δεν είχε σημαντική επίδραση σε αυτές τις εκτιμήσεις επιπολασμού (συντελεστής = 0,058, p = 0,24).
Αυτοκτονική πρόθεση
Για 125 μεγέθη αποτελεσμάτων, αποκλείστηκε η αυτοκτονική πρόθεση. Αυτά έδειξαν μια συγκεντρωτική εκτίμηση 18,3%, 95% CI. Αυτό ήταν σημαντικά υψηλότερο από αυτό που βρέθηκε σε μελέτες που δεν απέκλεισαν την αυτοκτονική πρόθεση (11,3%, 95% CI, k = 47), Q(1) = 20,52, p < 0,001. Αυτό το μοτίβο επιβεβαιώθηκε επίσης σε δείγματα μόνο γυναικών και μόνο ανδρών. Για τα αποτελέσματα ξεχωριστά για άνδρες και γυναίκες, βλ. τα Συμπληρωματικά Υλικά.
Επιπολασμός της SIB
Εντοπίσαμε 92 μεγέθη επιδράσεων που αναφέρουν την επικράτηση της SIB σε όλη τη ζωή, 72 μεγέθη επιδράσεων που εκτιμούσαν την επικράτηση σε 1 έτος και 17 που εκτιμούσαν την επικράτηση σε 6 μήνες. Κατά μέσο όρο, κατά 17,9%, με 95% CI, διαπιστώθηκε συνολικά όταν αξιολογήθηκε η επικράτηση σε όλη τη ζωή. Αυτή η εκτίμηση ήταν 22,9 (95% CI, k = 42) για τις γυναίκες και 13,7% (95% CI, k = 39) για τους άνδρες.
Κατά την αξιολόγηση της επικράτησης τον τελευταίο χρόνο, διαπιστώθηκε συνολική μέση επικράτηση 13,4%, 95% CI. Αυτή η εκτίμηση ήταν 15,9% (95% CI, k = 32) για τις γυναίκες και 10,7% (95% CI, k = 32) για τους άνδρες. Μια συνολική επικράτηση 16,2%, 95% CI εκτιμήθηκε όταν λάβαμε υπόψη μόνο τους τελευταίους 6 μήνες, 18% (95% CI, k = 7) για τις γυναίκες και 13,8% (95% CI, k = 7) για τους άνδρες.
Έτος συλλογής δεδομένων
Όσον αφορά την αξιολόγηση των επιδράσεων του έτους συλλογής δεδομένων, επιλέξαμε να επικεντρωθούμε στο πρώτο σημείο μέτρησης στις 17 διαχρονικές μελέτες. Σε αυτήν την ανάλυση, εμφανίστηκαν επτά ακραίες τιμές που στη συνέχεια αποκλείστηκαν. Τα δεδομένα για τις πρωτογενείς μελέτες συλλέχθηκαν μεταξύ 1998 και 2018. Το έτος συλλογής δεδομένων είχε σημαντική, θετική επίδραση στα 171 μεγέθη επιδράσεων (συντελεστής = 0,035, p = 0,008). δηλαδή, πιο πρόσφατες μελέτες διαπίστωσαν μεγαλύτερη επικράτηση. Για τα αποτελέσματα που παρουσιάζονται ξεχωριστά για γυναίκες και άνδρες, ανατρέξτε στο Συμπληρωματικό Υλικό.
Για περαιτέρω διερεύνηση, περιορίσαμε το έτος συλλογής δεδομένων στο 2013 και μετά, ώστε να μπορέσουμε να αξιολογήσουμε την επίδραση στους χρονικούς περιορισμούς που αντιστοιχούν στους χρονικούς περιορισμούς του έτους δημοσίευσης της παρούσας μετα-ανάλυσης (2015 και μετά). Δεδομένα για 119 μεγέθη φαινομένων συλλέχθηκαν το 2013 ή μετά. Όταν λάβαμε υπόψη μόνο αυτές τις μελέτες, η επίδραση του έτους συλλογής δεδομένων δεν ήταν σημαντική στα μεγέθη φαινομένων (συντελεστής = -0,015, p = 0,72). Το ίδιο διαπιστώθηκε για τα 53 μεγέθη φαινομένων για τις γυναίκες (συντελεστής = -0,005, p = 0,92) και για τα 51 μεγέθη φαινομένων για τους άνδρες (συντελεστής = -0,05, p = 0,49). Τα διαγράμματα διασποράς εμφανίζονται στο Συμπληρωματικό Υλικό.
Κίνδυνος μεροληψίας
Τα κριτήρια κινδύνου μεροληψίας βασίστηκαν στο Εργαλείο Κινδύνου Μεροληψίας Cochrane, προσαρμοσμένο για τις μελέτες (κοόρτης, διατομής και διαχρονικής).
Συζήτηση
Επειδή προηγούμενες μετα-αναλύσεις έχουν δώσει αντικρουόμενα αποτελέσματα σχετικά με την επικράτηση της αυτοκτονικής πρόθεσης (SIB) σε δείγματα εφήβων της κοινότητας, θεωρήσαμε σημαντικό να ολοκληρώσουμε μια μετα-ανάλυση παρακολούθησης με σαφή μεθοδολογία σε πρόσφατα δημοσιευμένα δεδομένα. Στην παρούσα μετα-ανάλυση, διαπιστώσαμε ότι η επικράτηση της SIB σε εφήβους ήταν 16% σε μελέτες που δημοσιεύθηκαν μεταξύ 2015 και 2020. Αυτό το αποτέλεσμα είναι συγκρίσιμο με την εκτίμηση του 16,9% που βρέθηκε σε προηγούμενη μετα-ανάλυση.
Όσον αφορά τις μεθοδολογικές διαφορές, όπως είναι αναμενόμενο, βρέθηκε μια ελαφρώς υψηλότερη εκτίμηση όταν λήφθηκε υπόψη η επικράτηση σε όλη τη ζωή (17,9%) σε σύγκριση με την επικράτηση σε 1 έτος (13,4%) ή 6 μήνες (16,2%). Παρατηρήσαμε επίσης μια σημαντικά υψηλότερη επικράτηση όταν αποκλείστηκε η αυτοκτονική πρόθεση (18,3%) από ό,τι όταν δεν αποκλείστηκε (11,3%), και η μεγαλύτερη επικράτηση βρέθηκε όταν χρησιμοποιήθηκαν όργανα μέτρησης που είχαν επικυρωθεί για αυτοτραυματικές συμπεριφορές (18,8%).
Επιπλέον, μεθοδολογικά πιο αυστηρές μελέτες που επικεντρώθηκαν σε αντιπροσωπευτικά δείγματα διαπίστωσαν μέση επικράτηση SIB 15,1%. Αυτό είναι ένα ενδιαφέρον ζήτημα, ενώ ο αυτοτραυματισμός χωρίς πρόθεση αυτοκτονίας θα πρέπει να είναι μια υποομάδα αυτοτραυματισμού που καλύπτει μορφές με και χωρίς πρόθεση αυτοκτονίας. Ως εκ τούτου, ο πρώτος αριθμός θα πρέπει πάντα να είναι χαμηλότερος από τον δεύτερο αριθμό. Μια πιθανή εξήγηση θα μπορούσε να είναι ότι οι μελέτες χρησιμοποίησαν τον ίδιο όρο αλλά στην πραγματικότητα χρησιμοποιούν διαφορετικά κριτήρια.
Επιπλέον, οι διαφορές στην επικράτηση της NSSI και της DSH μπορεί επίσης να προκύπτουν από διαφορές μετρήσεων μεταξύ των δύο τύπων SIB. Προηγούμενες μετα-αναλύσεις έχουν αναφέρει υψηλότερα ποσοστά επικράτησης για όργανα πολλαπλών στοιχείων και το 65,5% των μετρήσεων NSSI αποτελούνταν από πολλαπλά στοιχεία, σε σύγκριση με το 60% των μετρήσεων DSH που αποτελούνται από ένα μόνο στοιχείο. Σε μια μετα-ανάλυση που πραγματοποιήθηκε από τους Swannell et al. (2014), η λίστα ελέγχου έναντι της μέτρησης ενός στοιχείου εξήγησε το 41% της διακύμανσης μεταξύ των μελετών.
Η ανασκόπησή μας δείχνει ότι, μεταξύ των εφήβων, δεν υπάρχουν σημαντικές αλλαγές στη συχνότητα εμφάνισης μεταξύ των ηλικιών 11,0 και 18,5 ετών. Αυτό το αποτέλεσμα είναι συγκρίσιμο με τη μετα-ανάλυση του Lim, αλλά δεν ευθυγραμμίζεται με τη μελέτη του Gillies και των συναδέλφων του (2018). Βρήκαμε παρόμοιες εκτιμήσεις συχνότητας εμφάνισης μεταξύ μελετών που χρησιμοποίησαν δείγματα ευκολίας και αντιπροσωπευτικά δείγματα. Ωστόσο, και παραδόξως, μελέτες που χρησιμοποίησαν τυχαίο δείγμα βρήκαν μεγαλύτερες εκτιμήσεις. Αυτό είναι περίεργο και χρειάζεται περαιτέρω έρευνα.
Η πρώτη μας υπόθεση επιβεβαιώθηκε μόνο εν μέρει. Όταν εξετάσαμε όλα τα δεδομένα που δημοσιεύθηκαν μεταξύ 2015 και 2018, διαπιστώσαμε ότι υπήρξε σημαντική αύξηση μεταξύ 1998 και 2018 στη συχνότητα εμφάνισης των SIB. Ωστόσο, όταν περιορίσαμε την ανάλυσή μας στο χρονικό πλαίσιο μεταξύ 2013 και 2018 (για να αντικατοπτρίσουμε το χρονικό παράθυρο δημοσίευσης του 2015 και του 2018), δεν διαπιστώσαμε καμία αλλαγή στη συχνότητα εμφάνισης, όπως αναμέναμε. Προηγούμενες μετα-αναλύσεις έχουν βρει ανάμεικτα αποτελέσματα σχετικά με αυτό το ερώτημα. Ο Muehlenkamp και οι συνεργάτες του (2012) δεν βρήκαν καμία σημαντική διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης των SIB μεταξύ 2008 και 2015, ενώ ο Gillies και οι συνεργάτες του (2018) βρήκαν αύξηση μεταξύ 1990 και 2018. Τα αποτελέσματά μας συμφωνούν και με τα δύο προηγούμενα ευρήματα, καθώς δείχνουν αύξηση πριν από το 2013, αλλά καμία αλλαγή από τότε. Αυτό το εύρημα μπορεί να είναι σημαντικό τόσο για τους υπεύθυνους λήψης αποφάσεων όσο και για τους επαγγελματίες για τον κατάλληλο σχεδιασμό προγραμμάτων πρόληψης.
Η δεύτερη υπόθεσή μας επιβεβαιώθηκε. Βρήκαμε μια σημαντική διαφορά μεταξύ των εκτιμήσεων για τις γυναίκες (19,4%) και τους άνδρες (12,9%), με μη επικαλυπτόμενα διαστήματα εμπιστοσύνης. Παρόμοιο μοτίβο παρατηρήθηκε όταν λάβαμε υπόψη μόνο την επικράτηση σε όλη τη ζωή, με 22,9% για τις γυναίκες και 13,7% για τους άνδρες. Αυτά τα αποτελέσματα είναι συγκρίσιμα με τη μετα-ανάλυση των Bresin και Schoenleber (2015), στην οποία η επικράτηση ήταν σημαντικά υψηλότερη μεταξύ των γυναικών. Μελέτες που απέκλεισαν την αυτοκτονική πρόθεση βρήκαν κατά μέσο όρο 21% για τις γυναίκες και 16,5% για τους άνδρες. Ομοίως, οι εκτιμήσεις που βασίζονται σε όργανα μέτρησης που επικυρώθηκαν για την αυτοκτονική πρόθεση έδειξαν 21,9% για τις γυναίκες και 15,7% για τους άνδρες. Από την άλλη πλευρά, μελέτες με αντιπροσωπευτικά δείγματα έδειξαν ελαφρώς χαμηλότερες εκτιμήσεις: 18,2% για τις γυναίκες και 10,9% για τους άνδρες. Έτσι, τα μοτίβα ήταν πολύ παρόμοια για τις γυναίκες και τους άνδρες όταν αξιολογήθηκε η επίδραση των μεθοδολογικών διαφορών στις πρωτογενείς μελέτες. Ωστόσο, η πολιτισμική διαφορά μεταξύ των χωρών της Ασίας και εκείνων σε άλλες ηπείρους ήταν πιο έντονη στους άνδρες (Ασία = 19,5% έναντι άλλων = 10,8%) από ό,τι στις γυναίκες (Ασία = 22,3% έναντι άλλων = 18,5%). Οι Nock και Prinstein (2005) διαπίστωσαν ότι η μη κλινική εικόνα των ανεπιθύμητων ενεργειών (NSSI) συχνά συνδέεται με ψυχολογική δυσφορία και τα κορίτσια στην εφηβεία συνήθως έχουν μεγαλύτερη ψυχολογική δυσφορία από τους άνδρες. Αυτά τα αποτελέσματα υπογραμμίζουν ότι είναι απαραίτητο να δοθεί μεγαλύτερη προσοχή στις NSSI από τις έφηβες γυναίκες και ότι ίσως θα πρέπει να δοθεί περαιτέρω προσοχή στους ασιατικούς ανδρικούς πληθυσμούς.
Διαπιστώσαμε κάποιες διαφορές στην εκτίμηση της επικράτησης ως συνάρτηση των μεθοδολογικών διαφορών μεταξύ των πρωτογενών μελετών. Ωστόσο, θα πρέπει να σημειώσουμε ότι οι συντονιστές ενδέχεται να συγχέονται.
Η συγκεντρωτική εκτίμηση από τις ασιατικές χώρες (19,5%) ήταν σημαντικά υψηλότερη από αυτή από άλλες ηπείρους (14,6%). Και πάλι, αυτό επιβεβαιώνει προηγούμενα μετα-αναλυτικά αποτελέσματα που εκτιμούσαν μια σχετικά μεγάλη επικράτηση στις ασιατικές χώρες (Lim et al. 2019). Αυτή η διαφορά ήταν ακόμη πιο σαφής για τους άνδρες. Επομένως, είναι πιθανό οι διαφορές στην ανδρική ιδιοπαθή βλάβη (SIB) μεταξύ ασιατικών και μη ασιατικών χωρών να συνδέονται με κάποιο τρόπο με το φύλο. Για να κατανοήσουμε αυτό το αποτέλεσμα, περαιτέρω έρευνα θα πρέπει να επικεντρωθεί στις διαπολιτισμικές πτυχές της ανδρικής ιδιοπαθούς βλάβης (SIB).
Δεν διαπιστώσαμε διαφορά μεταξύ της NSSI (18,7%) και της DSH (15,1%), σε αντίθεση με τα αποτελέσματα του Gillies, αλλά διαπιστώσαμε μια σημαντική διαφορά μεταξύ της NSSI (18,7%) και του αυτοτραυματισμού (12,7%). Σε αντίθεση με τις γυναίκες, διαπιστώσαμε μια σημαντική διαφορά μεταξύ της NSSI (17,1%) και της SH (6,3%), και μεταξύ της NSSI (17,1%) και του αυτοτραυματισμού (9%) μεταξύ των ανδρών.
Η ανασκόπησή μας υπογραμμίζει ότι τα υψηλότερα ποσοστά επιπολασμού βρέθηκαν όταν η SIB μετρήθηκε με ένα επικυρωμένο ερωτηματολόγιο σε σύγκριση με μελέτες που χρησιμοποίησαν ερωτηματολόγια ενός στοιχείου ή μη επικυρωμένα, ένα μοτίβο που επιβεβαιώθηκε επίσης ξεχωριστά για ανδρικά και γυναικεία δείγματα. Αυτό το αποτέλεσμα πιθανότατα οφείλεται στο γεγονός ότι τα επικυρωμένα ερωτηματολόγια είναι πιο ευαίσθητα από τις μετρήσεις ενός στοιχείου.
Τα αποτελέσματά μας περιορίζονται από την ετερογένεια των πρωτογενών μελετών, δηλαδή, όσον αφορά το δείγμα και τα όργανα μέτρησης και την εννοιολογική προσέγγιση των SIBs. Τα ευρήματα της παρούσας μετα-ανάλυσης επιβεβαιώνουν ότι αυτές οι διαφορές μεταξύ των πρωτογενών μελετών έχουν σημαντική επίδραση στις εκτιμήσεις επιπολασμού. Προς το παρόν δεν υπάρχει συναίνεση στη βιβλιογραφία σχετικά με την εννοιολογική προσέγγιση των SIBs, γεγονός που καθιστά το έργο μας πιο δύσκολο κατά την αξιολόγηση των δεδομένων. Ωστόσο, για να παρέχουμε την πιο ακριβή εκτίμηση, συγκεντρώσαμε τις μελέτες που χρησιμοποίησαν αντιπροσωπευτικά δείγματα που ανέφεραν την επιπολασμό των SIBs σε όλη τη ζωή, εξαιρουμένης της αυτοκτονικής πρόθεσης που μετρήθηκε με ένα επικυρωμένο όργανο μέτρησης, και βρήκαμε παρόμοιες εκτιμήσεις. Επιπλέον, το κάναμε αυτό για να αποφύγουμε μια σύγχυση που προκαλείται από αυτούς τους μετριαστές. Επιπλέον, αν και συνολικά βρήκαμε έναν σχετικά μεγάλο αριθμό μελετών που ανέφεραν την επιπολασμό των SIBs, είναι αμφισβητήσιμο εάν τα μη σημαντικά αποτελέσματα στις αναλύσεις υποομάδων και μετα-παλινδρόμησης οφείλονται πραγματικά στην απουσία ενός αποτελέσματος ή αν οφείλονται αντ’ αυτού στην έλλειψη στατιστικής ισχύος.
Από όσο γνωρίζουμε, αυτή είναι η πιο πρόσφατη μετα-ανάλυση σχετικά με την επικράτηση της SIB στους εφήβους. Διαπιστώθηκε συνολική επικράτηση 16%, πράγμα που σημαίνει ότι ένας στους έξι εφήβους έχει ιστορικό αυτοτραυματισμού. Επιπλέον, διαπιστώθηκε μεγαλύτερη εκτίμηση για τις γυναίκες σε σύγκριση με τους άνδρες: κάθε πέμπτο έφηβο κορίτσι ανέφερε ότι έχει αυτοτραυματιστεί. Είναι ενδιαφέρον ότι οι εκτιμήσεις ήταν μεγαλύτερες σε ασιατικές χώρες με άνδρες, πλησιάζοντας το 20% της επικράτησης. Περαιτέρω έρευνα θα πρέπει να επικεντρωθεί στις διαπολιτισμικές πτυχές της αυτοτραυματισμού για να κατανοηθεί αυτή η διαφορά. Όλα αυτά τα αποτελέσματα έχουν σημασία για τη δημόσια υγεία, καθώς προσελκύουν την προσοχή των κλινικών ιατρών και των υπευθύνων λήψης αποφάσεων στους εφήβους που ασχολούνται με SIB. Οι κλινικοί ιατροί πρέπει να γνωρίζουν την υψηλή επικράτηση και τους παράγοντες κινδύνου (π.χ., γυναικείο φύλο, ασιατικοί πληθυσμοί) της SIB στην εφηβεία. Η πρόληψη και η παρέμβαση είναι πολύ σημαντικές σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα.
Στο σύνδεσμο το πρωτότυπο:
The prevalence of self-injury in adolescence (Farkas et al., 2023)